Condições da coluna que tratamos

Como costuma se manifestar

Entre cada duas vértebras existe um disco que funciona como um amortecedor. Quando parte do seu conteúdo interno se desloca, ele pode encostar em uma raiz nervosa que sai da coluna — e é essa compressão, mais do que o disco em si, que produz os sintomas.

Na região lombar, a queixa mais comum é uma dor que desce pela nádega e pela perna, às vezes até o pé, popularmente chamada de ciática. Na região cervical, o trajeto é pelo ombro e pelo braço. Junto com a dor podem aparecer formigamento, sensação de dormência ou perda de força em um movimento específico, como levantar o pé ou apertar a mão.

É comum a dor piorar ao tossir, espirrar, sentar por muito tempo ou permanecer na mesma posição, e aliviar ao caminhar devagar ou deitar com as pernas apoiadas.

Por que acontece

O disco perde água e elasticidade ao longo da vida, e isso torna a fissura mais provável com o passar dos anos. Não existe uma única causa: carga repetida, esforço em posição desfavorável, sedentarismo, tabagismo e predisposição familiar contribuem em graus diferentes.

Muitas pessoas associam a hérnia a um único episódio de levantar peso. Na prática, esse esforço costuma ser o gatilho de um processo que já vinha acontecendo silenciosamente.

Como o diagnóstico é feito

A conversa e o exame físico vêm primeiro: o trajeto exato da dor, os reflexos, a força e a sensibilidade indicam qual raiz nervosa está envolvida. Testes simples, como elevar a perna estendida, ajudam a confirmar a suspeita.

A ressonância magnética é o exame que melhor mostra o disco e as raízes nervosas, e costuma ser solicitada quando os sintomas persistem ou quando há alteração neurológica. Um ponto importante: alterações de disco aparecem na ressonância de muitas pessoas sem nenhuma dor. Por isso a imagem é sempre interpretada junto do quadro clínico, nunca isoladamente.

Opções de tratamento

A maior parte dos casos melhora sem cirurgia, ao longo de semanas a poucos meses. O tratamento conservador reúne medicação para controlar a dor na fase aguda, fisioterapia com exercícios progressivos e retomada gradual das atividades.

Repouso absoluto prolongado não acelera a recuperação e costuma atrapalhar — manter-se em movimento dentro do que a dor permite faz parte do tratamento.

Quando a dor não cede com essas medidas, infiltrações guiadas por imagem podem ser consideradas. A cirurgia entra em cena em situações específicas: perda de força progressiva, dor incapacitante que não responde ao tratamento adequado ou sinais de compressão importante.

Como costuma se manifestar

Vista de costas, a coluna deveria formar uma linha reta. Na escoliose ela desenha uma curva para o lado, e as vértebras também giram sobre o próprio eixo — por isso o desvio quase nunca é apenas lateral.

Nos adolescentes, o sinal mais comum não é dor, e sim assimetria: um ombro mais alto, uma escápula mais saliente, a cintura desigual, a roupa que cai torta. Muitas vezes quem percebe primeiro é um familiar ou o exame escolar.

No adulto, a curva que se desenvolve por desgaste das articulações costuma vir acompanhada de dor lombar, cansaço ao ficar em pé por muito tempo e, em alguns casos, sintomas nas pernas.

Por que acontece

A forma mais comum na adolescência é chamada idiopática, termo que significa que não se identifica uma causa isolada. Existe influência genética conhecida, e ela aparece com mais frequência em meninas na fase de estirão de crescimento.

Outras formas têm origem definida: alterações na formação das vértebras ainda na gestação, doenças neuromusculares, ou o desgaste progressivo dos discos e das articulações no adulto.

Como o diagnóstico é feito

O exame físico inclui o teste de inclinação do tronco para a frente, que evidencia a rotação das costelas quando existe curva. A partir dessa suspeita, a radiografia panorâmica em pé permite medir o ângulo da curva — o chamado ângulo de Cobb — que classifica a escoliose e orienta a conduta.

Em pacientes que ainda estão crescendo, a radiografia também ajuda a estimar quanto de crescimento resta, informação decisiva porque o risco de progressão é maior enquanto o esqueleto amadurece. O acompanhamento é feito com exames repetidos em intervalos definidos, para comparar a evolução.

Opções de tratamento

Curvas pequenas em geral são apenas acompanhadas, com reavaliações periódicas e estímulo à atividade física. Fisioterapia com exercícios específicos ajuda no controle postural, na força e no bem-estar.

O colete é indicado em curvas moderadas em pacientes que ainda estão em crescimento. Seu objetivo é evitar que a curva aumente, e não desfazê-la — entender isso desde o início ajuda a família a lidar melhor com o tratamento.

A cirurgia é reservada a curvas grandes ou que progridem apesar do acompanhamento, e a decisão considera idade, magnitude da curva, maturidade óssea e repercussão sobre a vida da pessoa.

O que muda em relação à cirurgia tradicional

Na cirurgia convencional, chegar até a coluna exige afastar a musculatura das costas por uma incisão maior. Nas técnicas minimamente invasivas, o acesso é feito por aberturas pequenas, com afastadores tubulares que separam as fibras musculares em vez de cortá-las, e com apoio de microscópio, endoscópio ou navegação por imagem.

O procedimento realizado dentro da coluna é essencialmente o mesmo — retirar o fragmento que comprime um nervo, alargar um canal estreitado, estabilizar um segmento. O que muda é o caminho até lá, e é daí que vêm as vantagens.

Quando essa técnica é indicada

Várias situações podem ser tratadas por essa via: hérnias de disco com compressão nervosa, estenose do canal, algumas instabilidades que exigem fixação e determinadas fraturas.

Ela não é aplicável a todos os casos. Deformidades extensas, revisões complexas ou anatomias particulares podem exigir uma abordagem aberta, que segue sendo a melhor escolha em muitas situações. A decisão é técnica e individual, e depende do que precisa ser feito lá dentro.

O que esperar da recuperação

A internação costuma ser curta, e em alguns procedimentos a alta ocorre no dia seguinte. A caminhada é estimulada precocemente, ainda no hospital, porque movimentar-se ajuda na recuperação.

O retorno às atividades acontece por etapas: primeiro as tarefas leves do dia a dia, depois dirigir, trabalhar e, por último, esforço físico intenso. Os prazos variam conforme o procedimento realizado, a profissão e o estado geral de saúde, e são combinados individualmente.

A fisioterapia costuma fazer parte do plano pós-operatório, com início e intensidade definidos conforme a cirurgia realizada.

Como o procedimento funciona

A medicação é aplicada por uma agulha fina, posicionada com acompanhamento de imagem em tempo real. Esse controle permite depositar o medicamento exatamente onde ele precisa agir, usando uma quantidade muito menor do que seria necessária por via oral.

Existem diferentes alvos, escolhidos conforme a origem provável da dor: o espaço ao redor de uma raiz nervosa específica, o espaço epidural, uma articulação facetária ou a articulação sacroilíaca.

Dois objetivos ao mesmo tempo

Além de aliviar, o procedimento também informa. Quando a dor melhora de forma clara após um bloqueio dirigido a um ponto específico, isso reforça a hipótese de que aquele ponto é mesmo a origem do problema.

Essa informação é valiosa em casos em que os exames de imagem mostram várias alterações e não fica claro qual delas está causando o sintoma — situação bastante comum na coluna.

Como é o dia do procedimento

É um procedimento ambulatorial, geralmente realizado com anestesia local, às vezes com sedação leve. A duração costuma ser de poucos minutos, seguida de um período curto de observação antes da liberação.

A recomendação habitual é ir acompanhado e ter um dia mais tranquilo depois. Nas primeiras horas pode haver desconforto no local ou sensação de peso na perna, que costuma ceder. As orientações específicas sobre medicações em uso, jejum e retorno às atividades são dadas na consulta.

O que esperar do resultado

O alívio varia de pessoa para pessoa: pode começar em horas ou levar alguns dias, e a duração vai de semanas a meses. Em parte dos casos o benefício é parcial, e em alguns não ocorre — o que também é uma informação útil para redirecionar o tratamento.

A infiltração raramente é um tratamento isolado. Ela costuma abrir uma janela de menos dor que permite avançar na fisioterapia e no condicionamento, e é essa combinação que sustenta o resultado no tempo.

O que significa dor crônica

Convenciona-se chamar de crônica a dor que persiste além de cerca de três meses. Não se trata apenas de uma dor aguda que durou mais: com o tempo, o sistema nervoso pode se tornar mais sensível, e a intensidade da dor deixa de guardar relação direta com o tamanho de qualquer lesão.

Isso explica uma situação frequente e confusa para quem convive com ela: exames que mostram pouca coisa e uma dor bastante real. A dor não está na imaginação — apenas não é medida por ressonância.

De onde a dor pode vir

Na coluna, várias estruturas podem gerar dor: músculos, articulações facetárias, discos, a articulação sacroilíaca e as raízes nervosas. Muitas vezes há mais de uma envolvida, o que torna a avaliação clínica decisiva para definir onde concentrar o tratamento.

Fatores que não estão na coluna também pesam no resultado, e ignorá-los costuma travar a recuperação: qualidade do sono, nível de estresse, sedentarismo, tabagismo e sobrecarga no trabalho influenciam diretamente a intensidade e a persistência da dor.

Como a investigação é conduzida

A avaliação começa por uma história detalhada e pelo exame físico, que identificam o padrão da dor e verificam a presença de sinais de alerta. Na ausência desses sinais, exames de imagem nem sempre são necessários de imediato.

Essa escolha não é economia de exames: solicitar imagem cedo demais, sem indicação, costuma revelar achados de desgaste comuns para a idade que geram preocupação desproporcional e não mudam a conduta. A imagem é pedida quando há sinal de alerta, alteração neurológica ou falha do tratamento inicial.

Como o tratamento é construído

O exercício é o elemento com melhor sustentação para dor crônica de coluna, e a modalidade que a pessoa consegue manter costuma ser a mais indicada. Fisioterapia ativa, fortalecimento progressivo e condicionamento formam a base.

Medicações têm papel de apoio, para permitir que a reabilitação avance, e não como solução isolada de longo prazo. Cuidar do sono e do estresse faz parte do plano, não é acessório.

Procedimentos como bloqueios ou radiofrequência podem ser considerados quando a origem da dor é bem identificada. A cirurgia tem espaço limitado na dor crônica sem compressão nervosa, e a indicação é criteriosa.

Como costuma se manifestar

O sintoma mais característico da estenose lombar é sentir peso, cansaço, formigamento ou dor nas pernas ao caminhar, com melhora ao parar e sentar. Muita gente percebe que consegue andar mais no supermercado, apoiada no carrinho, do que na rua — porque inclinar o tronco para a frente abre espaço para os nervos.

A distância que a pessoa consegue percorrer antes de precisar parar é uma medida prática e útil, acompanhada ao longo do tratamento.

Na espondilolistese, uma vértebra escorrega sobre a de baixo. Pode causar dor lombar que piora ao ficar em pé por muito tempo e, quando o escorregamento estreita a passagem dos nervos, sintomas semelhantes aos da estenose.

Por que acontece

Com os anos, o disco perde altura, as articulações facetárias aumentam de volume e um ligamento dentro do canal se espessa. Esses três fatores juntos reduzem o espaço disponível para os nervos — é a forma mais comum de estenose.

A espondilolistese tem duas origens principais: a degenerativa, ligada ao desgaste das articulações e mais frequente após os cinquenta anos; e a ístmica, decorrente de uma falha em uma pequena região do arco vertebral, que costuma aparecer mais cedo, às vezes em atletas jovens.

Como o diagnóstico é feito

O relato do que acontece ao caminhar já orienta bastante, e o exame físico verifica força, sensibilidade e reflexos. A ressonância magnética mostra o grau de estreitamento e quais nervos estão envolvidos.

Na suspeita de espondilolistese, radiografias em pé, incluindo posições de flexão e extensão, ajudam a verificar se o escorregamento aumenta com o movimento — informação que pesa na escolha entre apenas descomprimir ou também estabilizar o segmento.

Opções de tratamento

Boa parte dos casos é conduzida sem cirurgia. Fisioterapia com foco em fortalecimento e mobilidade, orientação de caminhada fracionada, controle do peso e medicação quando necessária compõem o tratamento inicial. Infiltrações podem ajudar em períodos de piora.

A cirurgia é considerada quando a limitação para caminhar compromete a vida diária apesar do tratamento adequado, ou quando há alteração neurológica relevante. O procedimento pode envolver apenas a descompressão dos nervos ou também a estabilização, dependendo da presença de instabilidade.

Idade avançada, isoladamente, não impede a cirurgia. O que orienta a decisão é o estado geral de saúde, avaliado individualmente junto das outras condições clínicas.

Como costuma se manifestar

A queixa típica é uma dor nas costas que começa de repente, bem localizada, e que piora muito ao mudar de posição — levantar da cama, sentar, virar-se. Deitado, costuma aliviar.

Nem sempre há uma queda para explicar. Em ossos enfraquecidos, um espirro forte, um movimento de carregar sacolas ou sentar-se bruscamente podem ser suficientes. Justamente por isso, essas fraturas às vezes passam despercebidas e são interpretadas como dor muscular.

Ao longo do tempo, várias fraturas podem levar à perda de altura e ao aumento da curvatura das costas.

O que está por trás

A osteoporose reduz a resistência do osso silenciosamente, sem sintomas, até que uma fratura aconteça. É mais frequente em mulheres após a menopausa, mas também acomete homens, o que costuma ser subestimado.

Alguns fatores aumentam o risco: idade, histórico familiar, uso prolongado de corticoide, tabagismo, consumo excessivo de álcool, baixo peso, sedentarismo e determinadas doenças hormonais e digestivas.

Como o diagnóstico é feito

A radiografia mostra a vértebra achatada, mas nem sempre distingue uma fratura recente de outra antiga. A ressonância magnética resolve essa dúvida, identificando se o osso ainda está em processo de consolidação — informação que muda diretamente a conduta.

Em paralelo, investiga-se a saúde óssea: densitometria para medir a densidade, exames de sangue para avaliar cálcio, vitamina D e função de outros órgãos, e pesquisa de causas secundárias quando o quadro sugere.

Opções de tratamento

A maioria das fraturas por fragilidade consolida com tratamento conservador: controle da dor, uso de órtese quando indicada e retomada progressiva do movimento. A consolidação costuma levar algumas semanas, com melhora gradual da dor nesse período.

Procedimentos de estabilização vertebral, em que um cimento ósseo é injetado na vértebra fraturada, podem ser considerados em situações selecionadas — geralmente dor intensa que não melhora com o tratamento inicial. Não são indicados de rotina.

Tratar o osso é tão importante quanto tratar a fratura. Quem já teve uma fratura por fragilidade tem risco bastante aumentado de ter outra, e o tratamento da osteoporose, com medicação específica, reposição de vitamina D e cálcio quando indicada, exercício e prevenção de quedas, é o que reduz esse risco.

O que é considerado normal

Vista de lado, a coluna tem curvas naturais: a região torácica é curvada para a frente e a lombar para trás. Essas curvas são normais e necessárias — o problema surge quando uma delas se acentua além do esperado ou quando o conjunto perde o equilíbrio.

Fala-se em hipercifose quando a curvatura torácica ultrapassa o limite habitual, deixando as costas visivelmente arredondadas e a cabeça projetada para a frente.

Como costuma se manifestar

Além da mudança visível no formato das costas, é comum haver dor entre as escápulas e cansaço ao permanecer em pé por períodos prolongados. Algumas pessoas relatam dificuldade para manter o olhar horizontal ao caminhar.

O corpo tenta compensar: flexiona levemente os joelhos e roda a bacia para manter o olhar à frente. Essa compensação consome energia e explica parte do cansaço. Em casos acentuados, pode haver desconforto respiratório ou digestivo pela redução do espaço no tronco.

Por que acontece

As causas variam com a idade. Na adolescência, existe uma condição do crescimento em que as vértebras se desenvolvem em formato levemente cuneiforme, acentuando a curva. No adulto, as origens mais comuns são o desgaste dos discos, fraturas vertebrais por osteoporose e, em alguns casos, alterações após cirurgias prévias.

A postura habitual influencia a aparência das costas, principalmente em quadros leves e flexíveis, mas não é a explicação para as deformidades estruturadas.

Como é avaliado e tratado

A avaliação usa radiografias panorâmicas com a pessoa em pé, que permitem medir a curvatura e analisar o alinhamento geral do corpo, incluindo a posição da bacia. Esse conjunto de medidas orienta a decisão bem mais do que a aparência isolada.

O tratamento inicial é quase sempre conservador: fisioterapia com fortalecimento da musculatura extensora do tronco, trabalho de mobilidade, controle da dor e, quando existe osteoporose, seu tratamento, para evitar novas fraturas que agravariam a curva.

A cirurgia de correção é reservada a casos com deformidade importante, desequilíbrio significativo ou repercussão relevante sobre a vida diária. É um procedimento de grande porte, e a indicação exige avaliação criteriosa dos benefícios esperados e dos riscos envolvidos.

O que são essas estruturas

Cada nível da coluna se conecta ao seguinte por três pontos: o disco, na frente, e duas pequenas articulações atrás, chamadas facetárias. São elas que permitem e limitam os movimentos de inclinação e rotação.

Com os anos, a cartilagem dessas articulações se desgasta — é a artrose facetária. Em paralelo, os discos perdem água e altura, processo conhecido como discopatia degenerativa. Os dois costumam caminhar juntos, já que a sobrecarga em um afeta o outro.

Como costuma se manifestar

A dor de origem facetária tende a ser mais localizada na região lombar ou cervical, piorando ao ficar em pé por muito tempo, ao inclinar o tronco para trás e ao levantar de uma cadeira. Costuma aliviar ao sentar ou inclinar-se para a frente.

A dor de origem discal muitas vezes tem o padrão oposto: incomoda mais ao permanecer sentado por longos períodos e ao flexionar o tronco. Rigidez matinal que melhora com o movimento é uma queixa comum nos dois casos.

Por que o exame de imagem nem sempre explica

Sinais de desgaste aparecem em exames de grande parte das pessoas a partir de certa idade, inclusive em quem não sente dor alguma. Encontrar artrose facetária ou disco desidratado na ressonância, portanto, não estabelece por si só a causa do sintoma.

Por isso a avaliação clínica pesa tanto: o padrão da dor, os movimentos que a provocam e o exame físico é que apontam qual estrutura provavelmente está envolvida. Em casos duvidosos, um bloqueio diagnóstico dirigido a um alvo específico pode ajudar a confirmar a origem.

Opções de tratamento

A base é a reabilitação: fortalecimento do tronco, mobilidade, condicionamento e, quando aplicável, redução do peso corporal, que diminui a carga sobre as articulações. Manter-se ativo é protetor — o desgaste não piora por causa do exercício bem orientado.

Medicações ajudam nos períodos de piora. Bloqueios guiados por imagem podem aliviar e, ao mesmo tempo, confirmar a origem da dor.

Quando a origem facetária é confirmada e o alívio dos bloqueios é consistente porém temporário, a radiofrequência pode ser considerada: o procedimento age sobre os pequenos ramos nervosos que levam a dor daquela articulação. A cirurgia de fusão tem indicação restrita nesse contexto e é avaliada caso a caso.

O que é, de fato

A fibromialgia não é inflamação nas articulações, nem desgaste, nem lesão nos músculos. O que se observa é uma alteração no modo como o sistema nervoso processa os sinais de dor — ele passa a amplificar estímulos que normalmente não seriam dolorosos. Esse mecanismo é chamado de sensibilização central.

Isso explica algo que costuma confundir: os exames vêm normais, ou mostram apenas achados compatíveis com a idade, e a dor é intensa e real. A dor não está sendo imaginada; ela simplesmente não é medida por radiografia ou ressonância, porque a alteração está no processamento, não na estrutura.

É uma condição reconhecida, com critérios diagnósticos definidos, mais frequente em mulheres, e que frequentemente aparece junto de outras queixas: intestino irritável, enxaqueca, dor na mandíbula, sensibilidade a barulho, luz e cheiros.

Como costuma se manifestar

A queixa central é dor difusa, presente nos dois lados do corpo, acima e abaixo da cintura, por pelo menos três meses. Muitos pacientes descrevem como 'dor no corpo todo' ou 'como se tivesse levado uma surra'.

Junto vêm três sintomas que costumam pesar tanto quanto a dor: cansaço que não melhora com o descanso, sono que não repõe as energias — a pessoa dorme mas acorda como se não tivesse dormido — e a dificuldade de concentração e memória que muitos chamam de névoa mental.

Rigidez ao acordar, sensação de inchaço nas mãos sem inchaço visível e piora com frio, estresse ou esforço não habitual também são relatos frequentes. Os sintomas oscilam bastante: há semanas melhores e períodos de crise, muitas vezes sem gatilho identificável.

Por que ela se confunde tanto com problema de coluna

Este é o ponto mais importante desta página. Dor lombar e cervical persistente é uma das queixas mais comuns em quem tem fibromialgia — e é frequentemente por essa porta que a pessoa chega ao ortopedista.

Como achados de desgaste aparecem na ressonância da maioria dos adultos, é muito fácil encontrar uma protrusão de disco ou artrose facetária em alguém com fibromialgia e concluir que ali está a explicação de toda a dor. Às vezes está, em parte. Muitas vezes não está.

A consequência prática é séria: tratar cirurgicamente um achado de imagem que não é a origem do sintoma costuma resultar em decepção, porque a dor que vem da sensibilização central não responde a um procedimento na coluna. Por isso, reconhecer a fibromialgia antes de indicar uma cirurgia muda a conduta e evita procedimentos que não trariam o resultado esperado.

As duas coisas podem coexistir

Reconhecer fibromialgia não significa descartar problemas de coluna. As duas condições convivem com frequência, e a pessoa com fibromialgia pode perfeitamente ter também uma hérnia de disco comprimindo uma raiz nervosa.

O que ajuda a separar é o padrão. Dor que segue o trajeto de um nervo específico, acompanhada de perda de força ou de reflexos alterados, aponta para compressão nervosa e tem investigação própria. Dor difusa, sem trajeto definido, com exame neurológico normal e sensibilidade aumentada em todo o corpo, aponta para o componente de sensibilização.

Quando os dois estão presentes, a conduta trata cada um pelo que ele é: o componente compressivo pela via adequada, e o componente de sensibilização central com a abordagem própria da fibromialgia.

Como o diagnóstico é feito

Não existe exame de sangue ou de imagem que confirme fibromialgia. O diagnóstico é clínico e se baseia na história, na distribuição da dor pelo corpo, no tempo de duração e na presença dos sintomas associados — sono, fadiga e alterações cognitivas.

Os exames são solicitados por outro motivo: excluir condições que se parecem com fibromialgia e têm tratamento próprio, como hipotireoidismo, anemia, deficiência de vitamina D, doenças reumatológicas inflamatórias e algumas condições neurológicas.

Vale dizer com clareza: receber esse diagnóstico não é ser informado de que 'não há nada'. É receber um nome para um mecanismo conhecido, que tem tratamento definido.

Como se trata

Exercício é o tratamento com melhor sustentação. Atividade aeróbica leve a moderada e fortalecimento progressivo mostram os resultados mais consistentes. O detalhe decisivo é a dose: começar muito abaixo do que parece pouco e progredir devagar. Começar forte quase sempre gera crise e abandono.

Sono. Como o sono não reparador alimenta a dor, tratá-lo é parte central e não acessória. Isso inclui rotina de horários, higiene do sono e investigação de apneia quando há suspeita.

Educação sobre dor. Entender o mecanismo reduz o medo do movimento, e o medo do movimento é um dos principais fatores que perpetuam a incapacidade.

Abordagem psicológica. Terapia cognitivo-comportamental tem resultados consistentes, não porque a dor seja psicológica, mas porque ela ensina estratégias práticas de manejo.

Medicações. Existem opções com efeito demonstrado, geralmente atuando na modulação da dor pelo sistema nervoso, e não analgésicos comuns. A escolha, a dose e o ajuste são individuais e devem ser feitos por um médico que acompanhe o caso — em geral o reumatologista, que é o especialista de referência para fibromialgia. Anti-inflamatórios e opioides costumam render pouco nessa condição.

Ritmo de atividade. Uma estratégia prática é distribuir as tarefas ao longo da semana em vez de aproveitar os dias bons para fazer tudo — o padrão de exagerar no dia bom e pagar por três dias é uma das armadilhas mais comuns.

O que muda no cuidado da coluna quando há fibromialgia

A investigação continua sendo feita com o mesmo critério: sinais de alerta são levados a sério e compressão nervosa é avaliada da mesma forma.

O que muda é a interpretação dos achados e a indicação de procedimentos. Diante de achados degenerativos comuns e dor difusa, a conduta tende a priorizar reabilitação, exercício e o tratamento da fibromialgia, reservando procedimentos para situações com correlação clínica clara.

Também muda a expectativa combinada antes de qualquer intervenção: quando existe componente de sensibilização central, é importante que fique claro desde o início o que o procedimento pode e o que não pode resolver.